不寐，即失眠。由于外感或內(nèi)傷等病因，致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調(diào)，心神不安而成本病。不寐在古代書(shū)籍中稱為“不得眠”、“目不瞑”，亦有稱為“不得臥”者。

不寐，是以失眠為主要表現(xiàn)的一科病證，西醫(yī)的神經(jīng)官能癥、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、貧血、肝炎、更年期綜合征以及某些精神病等，凡有失眠表現(xiàn)者，均可參考本篇的論述進(jìn)行辨證論治。

【病因病機(jī)】

人的正常睡眠，系由心神所主，陽(yáng)氣由動(dòng)轉(zhuǎn)靜時(shí)，即為入睡狀態(tài)；反之，陽(yáng)氣由靜轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，即為清醒狀態(tài)。清·林珮琴《類證治裁·不寐論治》中說(shuō)：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤?！笨梢?jiàn)，人的正常睡眠機(jī)理，是陰陽(yáng)之氣自然而有規(guī)律的轉(zhuǎn)化的結(jié)果。如果這種規(guī)律一旦被破壞，就可導(dǎo)致不寐的發(fā)生。張介賓在《景岳全書(shū)·卷十八·不寐》中說(shuō)：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！?/p>

不寐的病因病機(jī)大致可分為外感和內(nèi)傷兩方面。由外感病引起者，主要見(jiàn)于各種熱病過(guò)程中；由內(nèi)傷引起者，則多由于情志不舒、心脾兩虛，陰虛火旺，心腎不交、痰熱內(nèi)擾、胃氣不和所引起。一般來(lái)說(shuō)，因外感所致的不寐，實(shí)證較多；因內(nèi)傷所致的不寐，以虛癥為主。本篇著重論述內(nèi)傷所致的不寐，現(xiàn)將其病因病機(jī)分述如下:

(一) 情志所傷 情志活動(dòng)以五臟的精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)。情志之傷，影響五臟，都有可能使人發(fā)生不寐，尤以過(guò)喜、過(guò)怒、過(guò)思、或過(guò)悲更為常見(jiàn)。因?yàn)檫@些情志的活動(dòng)往往耗損五臟的精氣，使臟腑功能失調(diào)。其中以心、肝、脾三臟關(guān)系最為密切。心藏神，勞心過(guò)度，易耗血傷陰，心火獨(dú)熾，擾動(dòng)神明；或喜笑無(wú)度，心神激動(dòng)，神魂不安，均易發(fā)生不寐。肝藏血，血舍魂。由于數(shù)謀而不決，或暴怒傷肝，或氣郁化火，皆可使魂不能藏，從而發(fā)生不寐。脾藏意，主思，思慮過(guò)多則氣結(jié)，氣機(jī)不暢，必然影響脾的健運(yùn)功能，以至氣血化源不足，不能養(yǎng)心安神，亦致不寐。

(二) 心脾兩虛 勞心過(guò)度，傷心耗血；或婦女崩漏日久，產(chǎn)后失血；病后體衰，或行大手術(shù)后，以及老年人氣虛血少等等，均能導(dǎo)致氣血不足，無(wú)以奉養(yǎng)心神而致不寐。正如《景岳全書(shū)·不寐》中說(shuō)：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)血之不足也，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”。

大吐、大瀉、飲食，勞倦等傷及脾胃，致使胃氣不和，脾陽(yáng)不運(yùn)，食少納呆，氣血化生的來(lái)源不足，無(wú)以上奉于心，亦能影響心神而致不寐。如清·鄭欽安《醫(yī)法園通·卷二·不臥》所說(shuō):“因吐瀉而致者，因其吐瀉傷及中宮之陽(yáng)，中宮陽(yáng)衰，不能運(yùn)津液而交通上下?！?/p>

(三) 心腎不交 心主火，腎主水，心火下降，腎水上升，水火既濟(jì)，心腎交通，睡眠才能正常。《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》對(duì)此有所論述：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣”。由于各種原因（如先天不足、房勞過(guò)度等），而致腎陰虧損，腎水不足，不能上濟(jì)于心陰；或心陽(yáng)衰弱，心火不能下溫腎水，均能導(dǎo)致不寐。

(四) 血虛肝旺 清·唐容川《血證論·臥寐》說(shuō)：“肝病不寐者，肝藏魂，人攫則魂游于目，寐則魂反于肝。若陽(yáng)浮于外，魂不入肝，則不寐，其證并不煩躁，清睡而不得寐，宜斂其陽(yáng)魂，使入于肝”，說(shuō)明肝病不寐的原因是由于血虛肝旺，魂不守舍。暴怒傷肝，或肝受邪后而致不寐者，均展同一病機(jī)。

(五) 心虛膽怯 平時(shí)心氣素虛者，遇事易驚，善恐，心神不安，終日惕惕，釀成不寐。正如《類證治裁·不寐》中說(shuō)：“驚恐傷神，心虛不安”。若膽氣素虛，決斷失司，不能果斷處事，憂慮重重，影響心神不寧，亦可導(dǎo)致不寐。《素問(wèn)·奇病論》說(shuō)：“此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢而口為之苦?！庇忠蚰憣偕訇?yáng)，具升發(fā)之氣，膽氣升，十一臟之氣皆升，各臟腑的功能即能正?；顒?dòng)。（見(jiàn)張志聰《素問(wèn)集注·六節(jié)藏象論》注釋）若膽氣虛者，十一臟皆易受其影響，尤以心為甚，心神不安，則生不寐，正所謂“凡十一臟取決于膽也”(《素問(wèn)·六節(jié)臟象論)。心虛膽怯引起的不寐癥狀，中乎是慮煩不眠，《沈氏尊生書(shū)·不寐》說(shuō)：“心膽俱怯，觸事易驚….，虛煩不眠”。

(六) 痰熱內(nèi)擾 唐容川《血證論·臥寐>中說(shuō):“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐者，溫膽湯加棗仁治之。”《類證治裁·不寐》中說(shuō):“由膽火郁熱，口苦、心煩，溫膽湯加丹皮，梔子、鉤藤、桑葉”?！毒霸廊珪?shū)·卷十八·不寐》引徐東皋語(yǔ)：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”。說(shuō)明痰熱內(nèi)擾，也是引起不寐的一個(gè)病機(jī)。

(七) )胃氣不和 飲食不節(jié)，宿食停滯，或腸中有燥屎，均能影響胃氣不和，升降失常，以致睡臥不安，而成不寐?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》有“胃不和則臥不安”的論述，即是此意。

【診斷與鑒別診斷】

凡以失眠或不易入睡、或睡而易醒為主要臨床表現(xiàn)者，均可診斷為不寐。

不寐其概念較為明確。但歷代文獻(xiàn)不寐常常和“不得臥”、“不臥”相混淆，應(yīng)加以區(qū)別?！安坏门P”是指患者因疾病所苦，不能躺下而言。如《金匱要略痰飲咳嗽病脈證治》：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。”“支飲亦喘而不能臥?！薄督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹不得臥，心痛徹背者，…….”從病因病機(jī)、臨床辨證上來(lái)看，都可以確定“不得臥”和“不寐”有明顯的不同。但《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中的“少陰病，得之二、三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！眲t是以煩躁不眠為主。因此，在臨床上應(yīng)加以鑒別。